Kontakt oss

Skjema for nye pasienter. Fylles ut etter avtale med klinikken før oppmøte til første time.

Fult navn *

Telefon Mobil *

Adresse *

Line 1

Line 2

City

State

Zip Code

Country

Telefon Arbeid *

Telefon Privat *

Epost *

Yrke *

Arbeidsgiver *

Sivilstatus *

Henvist/Anbefalt av *

Fastlege *

Familiær sykehistorie eller litt utdypende informasjon om din nåværende situasjon. *

Føler pasienten seg generelt frisk nå? *

Ja Nei

Kommentar til forrige spørsmål. *

Noter medikamenter pasienten bruker: *

Nevn skader pasienten har vært utsatt for: *

Hva er hovedgrunnen for at dere ønsker å komme til undersøkelse? *

Nevn eventuelle tidligere undersøkelser/behandling for det aktuelle problemet: *

Sykehusopphold: *

Angående nåværende problem - Redegjør for hvordan det oppstod: *

I visse tilfeller er det nødvendig/ønskelig å innhente informasjon angående tidligere medisinsk historie eller utveksle informasjon med annet helsepersonell angående det aktuelle problem. I den nye helseloven plikter helsepersonell i visse tilfeller å tilbakemelde evt. funn osv. til din primær/fast lege dersom du gir tillatelse til dette. Dette er for at du skal få den best mulige undersøkelsen og evt. behandling av helsepersonell du måtte oppsøke. *

JA, jeg gir tillatelse til nødvendig korrespondanse mellom behandler og aktuelt helsepersonell. NEI, jeg gir IKKE tillatelse til nødvendig korrespondanse mellom behandler og aktuelt helsepersonell.

Jeg har svart så riktig jeg kan på de ovenstående spørsmål, og gir hervet mitt samtykke til at kiropraktoren kan utføre anamnese (sykehistorie), en undersøkelse og evt. behandling. *

Dato for samtykke: *

Kiropraktorklinikken Horten AS
Storg. 61B, 3182 Horten
Tel.: (+47) 330 40 500
Avd. Åsgårdstrand:
Grev Wedelsgate 44, 2. etg. 3179 Åsgårdstrand
Tel.: (+47) 330 40 500
Email: post@kiropraktorene.com
Facebook: kiropraktorklinikken på Facebook

Online timebestilling

Kontakt oss

Skjema for nye pasienter. Fylles ut etter avtale med klinikken før oppmøte til første time.

For de neste spørsmålene skriv ingen/intet dersom det ikke er noe å melde.