Skriv inn ditt navn: Fornavn og etternavn / Write your birth name and familiy name
Skriv inn din epost / Write your email address
Skriv kort hva henvendelsen gjelder: ros/ris eller om du ønsker at vi skal kontakte deg (telefonnr.) / Write what the contact is about or if you want us to contact you (telephone no.)
Alle felt må fylles i for at skjemaet godkjennes
Kryss av for hovedsymptomet/hovedsykdommen du kommer inn for. Du vil informere mer om din sykehistorie ved første konsultasjon. Check your main complait/illness you seek consultation for. You will inform uss more about your health history when you come for your first consultation
Hjerte-/kar sykdommer, diabetes, kreft, psykiske lidelser osv.
Trafikkskade, brudd, fall osv.
CT, MR, røntgen, blodprøver osv.
Sykdom/problem, år.
Fall, ulykke, bøyning, løfting osv. Og når (dager, måneder, år siden).
Skriv navnet ditt her for å gi samtykke.